Pompe disease

Existe-t-il un traitement contre la maladie de Pompe?

Les personnes atteintes de maladies de surcharge lysosomale ne peuvent pas produire en quantité suffisante les enzymes spécifiques dont le corps a besoin pour fonctionner normalement. Ces enzymes, qui assurent la dégradation de nombreuses substances de types différents, sont absentes ou sont produites en trop petites quantités. Il en résulte une accumulation de déchets cellulaires qui perturbe le fonctionnement normal des cellules, ce qui endommage les organes et engendre des problèmes mettant en péril la vie du patient.

Chez les personnes atteintes de la maladie de Pompe, l’organisme est incapable de produire l’enzyme alfa-glucosidase, nécessaire pour éliminer certains déchets.

Les chercheurs ont mis au point un traitement de substitution de cette enzyme dans l’organisme: l’enzymothérapie substitutive

Ce traitement remplace l’enzyme lysosomale absente par de l’enzyme recombinante humaine administrée en perfusion. Le traitement consiste en l’administration en perfusion de l’enzyme manquante, afin de permettre au métabolisme de la personne atteinte de fonctionner à nouveau presque normalement et de mettre un terme à l’accumulation des déchets. L’ETS est administrée toutes les deux semaines au cours d’une perfusion qui dure quelques heures (dépendant du poids du patient). Dans l’ensemble, elle est bien tolérée et présente très peu d’effets secondaires.

Un nombre croissant de données médicales permet de penser que plus le traitement est commencé à un âge précoce, plus les résultats sont bons. L’évolution de la maladie peut être ralentie ou arrêtée et l’endommagement ultérieur des organes peut être évité, ce qui permet à de nombreux patients de mener une vie presque normale.

Un tel traitement existe aussi pour d’autres maladies lysosomales, comme la maladie de Gaucher, MPS I ou la maladie de Fabry. Depuis sa commercialisation, en 1991, l’enzymothérapie substitutive pour la maladie de Gaucher a été utilisée pour traiter plus de 4500 personnes dans le monde entier.

Le traitement diététique
De nombreux patients ont du mal à maintenir un poids normal en raison de leurs difficultés à s’alimenter. Pour tenter de résoudre ce problème, de nombreux médecins prescrivent un régime alimentaire riche en protéines et pauvre en glucides, qui s’est révélé positif chez certains patients ^{[1, 2, 3]}. Le régime alimentaire du patient peut également, dans certains cas, être supplémenté par des acides aminés (les éléments constitutifs des protéines)^[4]. Le traitement diététique ne permet toutefois pas d’obtenir des résultats réguliers ^[1].

Les patients qui ont des difficultés à maintenir un poids normal peuvent également devoir recourir à une alimentation par sonde gastrique afin de s’assurer qu’ils consomment une quantité quotidienne suffisante de calories. L’alimentation par sonde peut également être indiquée si un patient présente un risque de fausse route par trouble de la déglutition ou utilise une ventilation assistée. Le passage de la sonde vers l’estomac peut se faire par les voies nasales dans des situations temporaires ou directement par la mise en place d’une dérivation chirurgicale lorsqu’une utilisation à plus long terme s’avère nécessaire. D’une manière générale, l’alimentation par sonde est plus courante chez les patients atteints de la forme infantile de la maladie du fait de leur faiblesse musculaire importante.

Les patients et leurs familles doivent consulter leur médecin et/ou un diététicien diplômé afin de déterminer l’apport calorique optimal, qui dépend de plusieurs facteurs, dont l’âge, la taille et l’état de santé.

Assistance respiratoire
Devant un affaiblissement important des muscles respiratoires, le médecin peut décider que l’assistance respiratoire doit absolument faire partie de la prise en charge de la maladie.

De nombreuses personnes atteintes de la maladie de Pompe finissent par avoir besoin d’une ventilation assistée afin de réduire ou de remplacer le travail respiratoire et, dans les situations aiguës, de combattre l’insuffisance respiratoire.

Les respirateurs mécaniques sont des pompes qui délivrent aux poumons de l’air à température corporelle avec un niveau de pression variable, en d’autres termes : qui ventilent les poumons. Il se peut, dans certains cas, que le respirateur ne soit au début nécessaire que la nuit. A mesure que la maladie progresse, toutefois, les patients peuvent avoir de plus en plus besoin d’une ventilation même au cours de la journée. Il existe plusieurs types de respirateurs mécaniques et modes de ventilation en fonction des besoins du patient et de sa capacité à respirer ou non spontanément. Les patients qui ont la force d’inspirer par eux-mêmes peuvent préférer un respirateur qui suive leurs propres mouvements respiratoires, tandis que d’autres peuvent avoir besoin d’un respirateur programmé pour insuffler de l’air de manière automatique sous forme de cycles fixés au préalable.

Les patients qui présentent une atteinte respiratoire peuvent commencer par utiliser des appareils de ventilation non invasive qui insufflent de l’air au travers d’un masque qui s’applique sur le nez ou la bouche du patient, ou les deux. Ces appareils ont l’avantage d’être commodes, portables et peu coûteux. Avant de commencer à utiliser ces appareils, les patients peuvent devoir aller à l’hôpital pour quelque temps ou aller consulter leur médecin spécialiste de la ventilation assistée. Ce médecin suit habituellement le patient pendant plusieurs semaines afin de s’assurer que le masque est bien adapté (qu’il n’y a pas de fuites) et pour procéder aux réglages du respirateur. La ventilation au masque est parfois impossible, par exemple chez les patients qui souffrent de claustrophobie, les enfants en bas âge, ceux qui ont des sécrétions excessives ou des difficultés de déglutition, ou encore les patients qui ont besoin d’un support respiratoire plus intensif.

Dans d’autres cas, les patients peuvent débuter la ventilation mécanique lorsqu’ils sont hospitalisés pour insuffisance respiratoire. Dans ces situations aiguës, les médecins peuvent intuber les patients, c’est-à-dire qu’ils introduisent un tube directement dans la trachée du patient par la bouche ou le nez. Cette forme plus invasive de ventilation mécanique permet la délivrance directe aux poumons d’air conditionné et oxygéné. Une fois que la fonction respiratoire est stabilisée, les médecins peuvent débuter le processus de “sevrage” des patients du ventilateur afin de voir si les patients peuvent respirer par eux-mêmes en permanence ou une partie de la journée.

Bien qu’aucune recommandation définitive n’ait été établie à ce sujet, les patients qui semblent avoir besoin d’une ventilation mécanique 24 heures sur 24 sur une période de temps prolongée peuvent être candidats à une trachéotomie, c’est-à-dire une intervention chirurgicale permettant de réaliser un passage d’air permanent par la trachée, à l’avant du cou. Un tube est inséré dans l’ouverture ainsi réalisée afin d’amener l’air aux poumons ^[6]. La plupart des trachéotomies modernes ont des valves qui permettent aux patients de parler lorsqu’elles sont reliées à l’appareil. La trachéotomie permet d’améliorer le confort du patient et de favoriser la participation de celui-ci à des activités de rééducation.

Un autre mode d’assistance respiratoire, la ventilation en pression positive intermittente (PPI), peut être utilisé de façon intermittente à l’hôpital ou à domicile. Pendant les 10 à 15 minutes que dure cette procédure de ventilation assistée, les patients respirent par un embout buccal tandis que l’appareil de ventilation en PPI insuffle de l’air dans les poumons, ce qui entraîne leur dilatation. Les patients retiennent leur respiration pendant quelques secondes avant d’expirer lentement et le processus est ainsi répété jusqu’à la fin de la séance qui peut être répétée deux ou trois fois dans la journée. La PPI contribue à augmenter la profondeur de respiration du patient et elle peut également être utilisée pour délivrer aux poumons des médicaments en aérosol, par exemple des mucolytiques (médicaments qui fluidifient les sécrétions bronchiques).

Exercice et kinésithérapie
Les médecins peuvent également prescrire un programme d’exercice musculaire spécifique, adapté aux patients atteints de la maladie de Pompe ^[7]. Lorsqu’il est débuté tôt, l’exercice physique peut aider les patients à rester en forme et à maintenir leur force. Avant qu’un patient ne débute un programme d’exercice musculaire, le médecin pratique habituellement plusieurs tests afin de déterminer la tolérance à l’effort, c’est-à-dire le niveau d’effort que le patient peut effectivement produire.

Sur la base des résultats obtenus, un programme d’exercice personnalisé peut être élaboré afin de s’adapter aux besoins et aux capacités du patient. Ce programme a tendance à être centré sur l’effort aérobie submaximal (c’est-à-dire inférieur à l’effort maximum que l’on peut effectuer), qui peut nécessiter l’utilisation d’un tapis roulant ou d’une bicyclette ergométrique. Il faut toujours consulter son médecin avant de débuter ce type d’exercice.

Les patients atteints de la maladie de Pompe peuvent également tirer profit de la kinésithérapie. Pour les jeunes enfants qui souffrent de faiblesse musculaire, la kinésithérapie peut les aider à apprendre comment se mouvoir et se comporter dans leur environnement. Les kinésithérapeutes apprennent également aux parents des méthodes pour faciliter la croissance et le développement des jeunes enfants. Avec la progression de la maladie de Pompe, la kinésithérapie peut aider les patients à conserver leur amplitude de mouvement et leur force, ce qui permet de faciliter les activités quotidiennes et de minimiser la gêne due aux modifications musculo-articulaires. Les patients peuvent également faire des exercices de résistance spécifiques, par exemple l’entraînement des muscles inspiratoires qui contribue à renforcer les muscles responsables de l’inspiration chez les personnes qui présentent une atteinte respiratoire.

Les kinésithérapeutes peuvent également apprendre aux patients atteints de la maladie de Pompe comment utiliser certains moyens d’assistance. De nombreuses personnes qui présentent une faiblesse des muscles des jambes, du bassin et du tronc utilisent des moyens d’assistance pour conserver leur mobilité. Certains peuvent tirer profit de l’utilisation d’orthèses (appareils orthopédiques qui soutiennent la cheville et le pied ou vont au-delà du genou) tandis que d’autres ont besoin d’une canne, d’un déambulateur ou d’un fauteuil roulant pour se déplacer.

L’ergothérapie peut aider les patients à apprendre de nouvelles façons de réaliser les tâches quotidiennes et les obligations professionnelles. L’orthophonie peut également être utile pour les patients qui ont des difficultés de langage ou d’alimentation.

Le traitement préventif
La prévention des infections est un élément important de la prise en charge des patients atteints de la maladie de Pompe. Compte tenu que les patients présentent, pour la plupart, un certain degré d’atteinte respiratoire, ils sont très sensibles aux infections pulmonaires (pneumonie). Il est donc essentiel de traiter rapidement toute infection avant qu’elle ne devienne critique. Si une infection s’aggrave en dépit des mesures visant à la contenir, un support respiratoire est souvent nécessaire pour aider les patients à passer la période d’altération de la fonction pulmonaire secondaire à l’infection.

References
1. Slonim AE, Coleman RA, McElligot MA, et al. Improvement of muscle function in acid maltase deficiency by high-protein diet. Neurology 1983; 33: 34.

2. Umpleby AM, Wiles CM, Trend PS et al. Protein turnover in acid maltase deficiency before and after treatment with a high protein diet. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987 May;50(5):587-92.

3. Demey HE, Van Meerbeeck JP, Vandewoude MF, et al. Respiratory insufficiency in acid maltase deficiency: the effect of high protein diet. J Parenter Enteral Nutr 1989 May-Jun; 13(3): 321-3.

4. Mobarhan S, Pintozzi RL, Damle P, et al. Treatment of acid maltase deficiency with a diet high in branched-chain amino acids. J Parenter Enteral Nutr 1990 Mar-Apr; 14 (2): 210-2.

5. Bodamer OAF, Leonard JV, Halliday D. Dietary treatment in late-onset acid maltase deficiency. Eur J Pediatr 1997; 156: S39.

6. Harrison’s Online. Chapter 266: Mechanical Ventilatory Support. The McGraw-Hill Companies. 2001-2001.

7. Communication personnelle avec Jennifer Hofstein, MS, RD, et Alfred Slonim, MD, North Shore University Hospital Pediatric Endocrinology & Metabolism, Manhasset, New York